Articulos Originales

Horizontes de la Clínica (Franco Ingrassia)

Publicado en ATLAS 17 (2019)

01. Clínica

Si bien el trabajo clínico tiene una centralidad innegable en la trama interdisciplinaria que constituye el campo de la salud mental, los debates sobre la clínica suelen desarrollarse mayormente en el plano de las modalidades de intervención y de las operaciones diagnósticas, teniendo la discusión sobre el “para qué” del trabajo clínico un peso menor. Sin embargo, es en ese plano del debate en el que se pone en juego la posibilidad más clara de construir una reflexión sobre la ética de nuestras prácticas.

En este sentido, este escrito apunta, junto a otros aportes, a ir construyendo un vocabulario interdisciplinario, un lenguaje común —construido de forma transdisciplinaria— que permita que las discusiones clínicas sean interdisciplinarias. Es decir, que exista la posibilidad de desarrollar una crítica interdisciplinaria al interior del pensamiento clínico. Que la construcción de estrategias se realice en ese espacio común que va más allá incluso del mero diálogo “entre” disciplinas.

02. Horizonte


Una vía posible para plantear el debate acerca de la ética que orienta nuestras prácticas clínicas parte de la noción de horizonte. En el marco del argumento que vamos a plantear, las diferencias éticas entre diversas orientaciones de la clínica pueden formularse en términos de los diferentes horizontes según los cuales el trabajo clínico establece sus estrategias de intervención.

Para qué diagnosticamos, para qué pensamos estrategias e intervenciones, con qué criterios evaluamos globalmente la eficacia de un abordaje clínico. Cada una de estas preguntas están atravesadas, tanto por las particularidades de cada caso como por el horizonte de nuestro trabajo clínico. Horizonte que, al no estar sujeto a la contingencia de las situaciones de intervención, equivale al posicionamiento ético lógicamente previo a nuestra implicación concreta.

Lo que vamos a presentar a continuación son tres posibles horizontes para la clínica, que pueden encontrarse más explícita o más implícitamente activos en experiencias clínicas concretas. Y que suelen otorgar legibilidad, tanto a las intervenciones como a las tensiones que suelen acontecer en los equipos, instituciones y territorios en los que se desarrolla el trabajo propio de la salud mental.

03. La normalidad como horizonte

“La norma impone una exigencia a una existencia”. La afirmación de Canguilhem puede servirnos aquí como punto de partida. En el campo de la Salud Mental las clínicas que tienen a la normalidad como horizonte se constituyen por interpolación de cierta lógica propia de la medicina, en la que lo patológico se concibe como alteración o desvío respecto de lo normal. La traslación de esta lógica al campo de la subjetividad implica la designación de determinados modos de vida como “normales” y la calificación de cualquier otra posibilidad existencial, más allá de determinado umbral de variación, como “patológica”.

Ello determina todas las instancias de la experiencia clínica. Diagnosticar, cuando el horizonte de la clínica es la normalidad, implicará situar cuáles son los puntos de divergencia particulares del caso respecto a la referencia normativa. Y, consecuentemente, la terapéutica será entendida como un proceso de normalización, orientándose hacia la remisión de toda diferencia patologizada en la instancia de diagnóstico.

Una crítica habitual a este paradigma clínico consiste en señalar que este tipo de procesos de normalización suelen desatender el padecimiento psíquico que, muchas veces, implica la normalización para ciertos sujetos. Este planteo crítico conduce al siguiente horizonte clínico.

04. El alivio del sufrimiento como horizonte


Si la patologización de la diferencia en tanto anormalidad cede su centralidad a una preocupación por los montos de padecimiento mental, entonces nos encontramos emplazados en un paradigma clínico en el que el alivio del sufrimiento opera como horizonte.

La clínica del alivio del sufrimiento se constituye en cierta medida bajo un paradigma paliativo. Intervendrá apuntando a la resolución de conflictos o en el plano de lo que lea como causalidad del padecer tanto como le sea posible. Pero la mayor parte de las intervenciones se situarán en el plano sintomático. Consecuentemente, el diagnóstico pasará por consignar modalidades e intensidades de los padecimientos subjetivos. Y la terapéutica hará del alivio el criterio central para medir su eficacia.

Ante este paradigma, que posee una vasta genealogía que precede ampliamente la constitución del campo de la salud mental en tanto tal (e incluso precede el nacimiento de la medicina moderna), pueden esgrimirse las siguientes preguntas a modo de crítica: ¿cuáles son las consecuencias de intervenir clínicamente bajo la premisa invariable de que “menos” sufrimiento es siempre “mejor”? ¿qué posibilidades existenciales, qué decisiones de vida posibles para un sujeto, quedan excluidas o desalentadas ante la posibilidad de que impliquen alguna dimensión de padecimiento? ¿hasta qué punto el alivio del sufrimiento no se convierte en una lógica normativa específica? La línea de razonamiento que estas preguntas vehiculizan (la focalización en las decisiones y posibilidades que pueden estar en juego en la vida de las personas) comienza a despejar el campo de elaboración de un tercer horizonte.

05. La autonomía como horizonte

Hacer de la autonomía subjetiva el horizonte de la clínica implica el desplazamiento de la patologización de la diferencia propia del paradigma normativo como así también la diferenciación cualitativa de los padecimientos, contextualizándolos en situaciones que implican conflictos entre los procesos de subjetivación autónoma y sus obstáculos.

En ese sentido, la estrategia clínica adquiere centralidad, en tanto producción de una orientación singularizada que apunte a orientar las múltiples intervenciones clínicas posibles en función de que obren como condición de posibilidad para una ampliación del campo de lo posible de los sujetos que reciben tratamiento. El punto de partida de los diagnósticos será entonces la propia problematización del sujeto, incluso las sucesivas problematizaciones que devengan posibles a lo largo del trabajo clínico.

Tener la autonomía como horizonte del trabajo clínico implica pensar que nuestras intervenciones deben orientarse a apuntalar aquellos recursos subjetivos singulares de los que un sujeto disponga o pueda desarrollar para abordar de formas inéditas los conflictos que él o ella misma puedan ir situando en sus vidas, generando mayores posibilidades de sustituir las repeticiones involuntarias por actos fundados en decisiones que se reconozcan como propias.

Los procesos de subjetivación resultantes podrán producir formas de vida más o menos “habituales”, implicarán mayores o menores niveles de malestar, pero conllevarán mayores niveles de autonomía.

Entender la clínica como el acompañamiento de un sujeto en la construcción de una vida más autónoma o, en una fórmula que no deja de ser paradójica pero al mismo tiempo productiva, tan autónoma como lo desee, implica que la dimensión singular de la vida (dimensión que no necesariamente excluye a lo colectivo sino que lo asume bajo la pregunta sobre los modos singulares de inscripción de los sujetos en las formas de la sociabilidad) se vuelve el plano de orientación del trabajo clínico, que deberá reinventarse cada vez.

06. Hacia una inteligencia colectiva en el pensamiento clínico

Ninguno de estos tres paradigmas clínicos son asignables a una disciplina en particular. Prescribir un fármaco, realizar un acompañamiento terapéutico, intervenir con la palabra en el marco de una entrevista, posibilitar el acceso a un recurso público-estatal, ofertar un alojamiento institucional, promover instancias de encuentro y de lazo social, son todas intervenciones clínicas que podrán inscribirse en cualquiera de los tres horizontes presentados. La articulación de estos horizontes (‘para qué’ intervenimos) con la particularidad de la situación (‘dónde’ y ‘ante qué’ intervenimos) permitirá leer tanto la pertinencia como la eficacia de las intervenciones.

El trabajo de explicitación y formalización de los diferentes horizontes clínicos posibles pretende ser un aporte a la construcción de procesos de inteligencia colectiva en el pensamiento clínico. Como ha sido dicho, se trata de trabajar por el desarrollo de “una inteligencia que no excluya las desinteligencias”, permitiendo desplegar y elaborar las tensiones que se constituyen más allá de las diferencias personales o disciplinarias, en una dimensión crucial de nuestro trabajo: la dimensión ética.

Pero la pregunta por los horizontes de la clínica permite también una reflexión crítica y una construcción al interior de cada disciplina. Porque así como las intervenciones clínicas, en un sentido discreto, no son asignables de por sí a ningún paradigma clínico en particular, los tres horizontes de la clínica atraviesan, aunque lo hagan de modos diferenciales que habrá que en cada caso situar, a todas las disciplinas clínicas. Bajo el nombre de la psiquiatría, la psicología o el psicoanálisis -para nombrar sólo tres de las más recurrentes- se desarrollan estrategias clínicas de la normalización, del alivio del sufrimiento y de la autonomía.

Queda establecida la posibilidad entonces de utilizar estas distinciones de horizonte, que al estar orientando todas las instancias de un tratamiento también cobran estatuto de lógicas de la clínica, para debatir tanto “más allá” de las disciplinas, en el diálogo clínico interdisciplinario en el cual se producen las estrategias clínicas propias de cada caso en particular, como “más acá”, es decir, al interior de cada una de las disciplinas, como forma no-escolástica de orientar los debates “internos” en función de los posicionamientos éticos que están en juego.  

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Franco Ingrassia

Instructor de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental del Hospital Escuela Eva Perón. (Granadero Baigorria, Provincia de Santa Fe)

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