Luego de recibir las respuestas de Joanna Moncrieff, nos contactamos con Sergio Halsband, Profesor Titular Regular de Psicofarmacología del Instituto Superior de Formación de Postgrado de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), Presidente honorario del Capítulo de Trastornos del Estado del ánimo de APSA pero, sobre todo, un referente estimado, y le realizamos algunas preguntas para contar con una mirada más cercana.
ATLAS: Recientemente se publicaron algunos artículos sobre el rol del litio en la prevención del suicidio o sobre la teoría serotoninérgica de la depresión. Estos trabajos generaron diversas reacciones y lecturas, ¿encuentra Ud. algún interés en revisar estos conceptos y teorías, u otros similares, acerca de los tratamientos psicofarmacológicos?
S.H.: Es cierto, por suerte hay un desarrollo cada vez mayor de lo que damos en llamar psiquiatría crítica, a diferencia de la anti-psiquiatría que es una seudociencia dogmática fundada en la ideología. La psiquiatría crítica está desarrollada por autores que conocen en profundidad la psiquiatría, la psicofarmacología, la estadística y la epistemología. La más nombrada de ellos es Joanna Moncrieff pero hay otros, David Healy, Peter Gøtzsche, y en cierta medida, Nassir Ghaemi aunque este último no llega a posturas extremas. Estos referentes enfrentaron dificultades: a Healy le cancelaron un nombramiento en una universidad por hablar del efecto pro suicida de algunos antidepresivos, Gøtzsche fue expulsado de Cochrane Collaboration, de la cual había sido fundador, por denunciar la corrupción médica. Esta expulsión motivó una nota de protesta de psiquiatras de todo el mundo. Me cabe el honor de haber sido uno de los firmantes. Ghaemi fue maltratado por una empresa farmacéutica por mencionar estudios negativos de uno de sus productos.
Yendo a los ejemplos planteados en la pregunta, no está del todo claro qué quiere decir que el Litio es anti suicida. El suicidio es una conducta compleja, que involucra componentes afectivos, cognitivos y motores. Por otra parte, están la ideación suicida, el plan suicida, las tentativas suicidas y el suicidio consumado. Por eso el término anti suicida es ambiguo. Es cierto que hay estudios negativos del Litio en el suicidio; y en la mayoría de los estudios positivos, salvo uno que lo que discrimina claramente, el llamado efecto anti suicida, observado en Trastornos Bipolares o patologías muy afines, dependería de la respuesta terapéutica, o sea a la mejoría del cuadro afectivo. La otra droga con aparente efecto anti suicida, en este caso en esquizofrénicos, es la Clozapina que tiene un trabajo en el que es más anti suicida que la Olanzapina, con significación estadística, pero un tamaño del efecto pequeño. Es notable que las dos drogas consideradas anti suicidas requieran controles plasmáticos periódicos. Esto supone que los pacientes deban tener suficiente auto contención o contención externa que garantice la factibilidad de estos controles.
En cuanto a la teoría serotoninérgica de la Depresión, es cierto que jamás fue demostrada. Hace unas décadas se pensaba que la depresión se debía a una inadecuada elaboración del complejo de Edipo o algo por el estilo, posteriormente se le atribuyó a la serotonina baja. Curiosamente existe un trabajo finlandés, de hace bastantes años, en el que se encontró en líquido cefalorraquídeo un descenso de ácido 5-hidroxiindol acético (metabolito de la serotonina). Pero no se correlacionaba con pacientes depresivos, sino con impulsivos, alcohólicos y pirómanos.
Tiene poco valor, como se ve, rechazar fármacos o psicofármacos -o las vacunas-, porque hay intereses creados de la industria farmacéutica. Es necesario, en cambio, analizar los trabajos clínicos, revisar la metodología, encontrar los sesgos, sobre todo los sesgos de financiamiento, y así, si corresponde, refutarlos con argumentos científicos.
Con respecto a los Trastornos Mentales, no son como en otras especialidades médicas. La Tuberculosis por ejemplo es una entidad natural que se diagnostica con certeza mediante la baciloscopía del bacilo de Koch y tiene tratamientos farmacológicos específicos que eliminan el bacilo. En Psiquiatría, en cambio, no existe este modelo. Los diagnósticos se establecen por el cumplimiento de criterios, por lo general subjetivos, que estipulan en los sistemas clasificatorios para definir un síndrome o trastorno. Y sobre esa base se reclutan los participantes en los ensayos clínicos. En infectología, los diagnósticos son claros, se tiene una Tuberculosis o una Sífilis o, improbablemente, ambas; pero nunca una enfermedad intermedia entre ambas. La psiquiatría, en cambio, está llena de comorbilidades y zonas grises como el Esquizo-TOC, la Depresión Ansiosa o los Trastornos no especificados, etc. Los Trastornos Mentales parecen ser construcciones sociales, a veces para beneficios de determinados intereses y otras veces se aproximan más a posibles entidades naturales como el Trastorno Bipolar clásico que ya los antiguos griegos describían bastante bien y que tiene una terapia bastante específica que es el Litio.
ATLAS: ¿Considera que algún día se podrá alcanzar algo así como un CONSENSO TOTAL en lo que respecta a la utilidad, uso, indicaciones, etc., del uso de los psicofármacos?
S.H: Vamos a pensar en el modo de la ciencia ficción, suponiendo que algún día se llegue a conocer la etiopatogenia de las enfermedades mentales, que ahora no se conoce, ahí van a pasar dos cosas: primero, una reconstrucción de la taxonomía, que con toda seguridad no va a ser la de las clasificaciones actuales, la biología no tiene por qué seguir al DSM. Segundo, poder diseñar tratamientos específicos, etiológicos, tanto farmacológicos como psicosociales. No veo que estemos cerca de eso.
ATLAS: Además de la prescripción farmacológica, ¿considera que un psiquiatra debería basar su práctica desde una perspectiva social?, ¿debería ser más una especie de psiquiatra-psicoterapeuta?
S.H.: Sin dudas, la situación económica y socio laboral influye notablemente en el estrés, en la producción de patología psiquiátrica y en las posibilidades de recuperación. Por lo que de alguna manera estos factores tienen que estar incluidos en un contexto terapéutico integral. El psiquiatra, además de prescriptor de psicofármacos, puede ser psicoterapeuta. Aunque es difícil ser bueno en ambas cosas. Dos consideraciones: la primera es que el tratamiento farmacológico en estado químicamente puro no existe. Hay muchos mensajes, mucha comunicación afectiva que se da en el vínculo médico-paciente. Aunque no ejerza la psicoterapia formalmente y esta función la realice otro miembro del equipo terapéutico, el psiquiatra debe tener empatía y sentido común. También debe ser respetuoso de las opiniones del paciente, en tanto y en cuanto no lleven a la posibilidad de dañar a sí o a terceros. Lo segundo es que mientras la función de indicar la farmacoterapia no puede ser reemplazada, nadie es más idóneo que el psiquiatra, la psicoterapia puede ser ejercida también por psicólogos que reciben una formación de grado en dichas prácticas. Personalmente me siento más cómodo delegando la función de psicoterapeuta en otro profesional.
ATLAS: Respecto de los tratamientos psicofarmacológicos, ¿qué función tendrían para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos? ¿Considera que modifican efectivamente alguna alteración biológica putativa relacionada con el desarrollo de los trastornos psiquiátricos?
S.H: Desde el momento en que se desconocen las supuestas alteraciones biológicas que subyacen a la enfermedad mental no podemos afirmar que los psicofármacos actúan de manera directa sobre ellas. Hay diversas teorías que parecen inferir el sustrato biológico del mecanismo de acción primario de algunos psicofármacos, como en el caso de la teoría serotoninérgica de la depresión, la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia, etc. Pero que no conozcamos esos presuntos mecanismos no significa necesariamente que no existan. Tal vez un día se vayan descubriendo y eso permita diseñar psicofármacos específicos como lo son los antibióticos a las enfermedades infecciosas. Actualmente sí podemos decir que disponemos de psicofármacos útiles y, aunque su efectividad tenga límites, muchas veces los podemos usar cuando tenemos una relación costo-beneficio favorable.
ATLAS: Elegir psiquiatría como especialidad puede ser visto, para un estudiante de medicina, como abandonar la medicina, a menudo por la idea de que la psiquiatría carece de una base científica. ¿Qué le diría a un estudiante de medicina para convencerlo de que elija psiquiatría?
S.H.: No es que la psiquiatría carezca de base científica, su base es más blanda que en otras especialidades. No nos olvidemos que no hacemos diagnóstico etiológico sino sindromático sobre la base de los criterios de manuales diagnósticos que son establecidos a veces con influencias de intereses extra científicos; prácticamente no hacemos test objetivos, es decir muchos síntomas y pocos signos. Yo no trataría de convencer a nadie que siga psiquiatría, la elección es vocacional e independiente de los fundamentos científicos. Cuando era estudiante ya estaba inclinado a seguir psiquiatría, cursando las materias hospitalarias nos enseñaron buena semiología, a hacer medicina con las manos. Era muy malo en eso, podía palpar un hígado inflamado tres traveses de dedo pero no más que eso, hacíamos cola frente a las camas de cada paciente e intentábamos palpar. Un día un paciente me dijo: “Sabe una cosa, usted es el único que me saludó y me preguntó si me molestaba lo que me estaba haciendo”. Tenía esa costumbre, para mí era natural tener ese trato con los pacientes, pero a mí ese evento me terminó de convencer. La psiquiatría tiene un atractivo especial, muchos médicos de otras especialidades se pasan a la psiquiatría, pero el proceso inverso es mucho más raro.
ATLAS: ¿Qué libro está leyendo? ¿Qué libros recomendaría para la formación de un psiquiatra?
S.H: Estoy releyendo “El espejismo de Dios” de Richard Dawkins, biólogo evolucionista y filósofo ateo contemporáneo. A los que van a seguir psiquiatría les recomendaría “Psiquiatría. Conceptos”, de Ghaemi, para psicofarmacología la “Psicofarmacología esencial” de Stahl, conviene que conozcan una versión resumida del DSM 5 que, aunque sea muy objetable, hay que conocer. Para psiquiatría crítica el clásico es “El Mito de la cura química” de Joanna Moncrieff. Y si quieren ser modernos lean los clásicos de Henry Ey y Kraepelin.
ATLAS: ¿Tiene alguna otra actividad además de la psiquiatría? ¿Algún hobby?
S.H: Me gusta viajar, la música clásica, el ajedrez y el bridge.
Entrevista publicada en ATLAS S02E01 (otoño 2023)
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