Una vez más, la Dra. Moncrieff, responde con calidez y amabilidad a la invitación de escribir para Atlas. Nos interesaba plantearle algunas preguntas luego de que se publicaran un par de artículos de los que es coautora (Effects of lithium on suicide and suicidal behaviour: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Epidemiol Psychiatr Sci. 2022 y The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry 2022). Ambos artículos produjeron alguna variante del pataleo declamatorio entre psiquiatras locales y extranjeros y, nos resultó interesante que se generara ese revuelo ya que indicaba que se estaba tocando alguna fibra cara a la sensibilidad psiquiátrica y al modo en que esta especialidad tiende a sentirse particularmente cuando se cuestiona alguno de sus principios.
Preguntas
ATLAS: Aunque los artículos sobre el rol del litio en la prevención del suicidio o el de la teoría serotoninérgica de la depresión fueron publicados recientemente, tu interés en revisar estos conceptos y teorías, y otros similares, acerca de los tratamientos psicofarmacológicos estuvo presente en su trabajo por décadas, ¿por qué o cómo se originó su interés?
JM: Mi interés por los psicofármacos se origina cuando era una psiquiatra recién recibida, debido a la escisión entre lo que leía en los textos de psiquiatría y lo que observé sobre el modo en que estos fármacos afectaban a las personas. Los libros proclamaban a los antipsicóticos como tratamientos milagrosos para la esquizofrenia, por ejemplo, pero, en cambio, yo veía personas que estaban tranquilizadas y químicamente pacificadas. Los libros describen los antidepresivos como tratamientos específicos para la depresión, que actúan sobre los mecanismos neuroquímicos que producen los síntomas, pero yo no estaba convencida de que tuvieran ningún tipo de efecto. Sí, algunas personas a veces se sentían mejor después de tomar antidepresivos, pero a menudo no, y en los casos en que se sentían mejor había otras explicaciones obvias, tales como cambios que habían hecho en sus vidas.
Quizás se conectaba con mi sentimiento de larga data acerca de que los trastornos mentales no son enfermedades biológicas sino situaciones humanas problemáticas. El hecho de que los fármacos hicieran efecto en las personas con problemas de salud mental ha sido siempre una de las justificaciones centrales para considerar a estos trastornos como condiciones patológicas con una base biológica, pero esto depende de la asunción de que los fármacos funcionan porque inciden sobre los procesos biológicos que producen los síntomas. Por lo que me di cuenta que desafiar esta asunción era una forma de desafiar la idea de que los trastornos mentales son cuadros médicos como los de cualquier otra especialidad.
Mientras seguí trabajando en este campo, se me hizo evidente que había cientos de personas que habían sido dañadas por el uso de los psicofármacos, por lo que mi motivación se ha vuelto en parte la procura de reducir el daño que estos fármacos pueden producir e informar a las personas acerca de estos daños y sobre la naturaleza de estos fármacos y cómo hemos sido engañados (misled) acerca de ellos. En otras palabras, se ha convertido en un tema de interés para la salud pública y para el empoderamiento de las personas, para que tomen decisiones mejor informadas acerca de su salud mental.
ATLAS: Teniendo en cuenta las observaciones que realiza en los artículos mencionados, ¿cuál es el rol de la psiquiatría hoy en día? ¿Cuál sería el objeto de estudio de la psiquiatría?
JM: Un buen cirujano trata de evitar la cirugía en tanto sea posible porque son inherentemente peligrosas, pero sabe cuándo son realmente necesarias. De la misma manera, pienso que los psiquiatras pueden ayudar a las personas para que eviten tomar fármacos dañinos, para que encuentren opciones no médicas de enmarcar sus problemas, que enfoquen en soluciones no médicas, y recetar fármacos de la manera más limitada posible en situaciones cuyo uso es inevitable.
Creo que la vasta mayoría de los problemas que se presentan en los servicios de salud mental no deberían ser entendidos como problemas médicos, y necesitamos una campaña de educación pública para desmedicalizar estas situaciones. Pero mientras tanto, los psiquiatras pueden cumplir un útil rol en prevenir que las personas comiencen una carrera como pacientes y usuarios crónicos de la medicación psiquiátrica.
También hay una necesidad de que los profesionales manejen problemas de salud mental severos, como trastornos psicóticos, que hacen que las personas se comporten de maneras que ponen en riesgo su propia seguridad y la de terceros. Hay un lugar para profesionales médicamente entrenados -en otras palabras, psiquiatras- en estas situaciones, en parte por la necesidad, a veces, de utilizar fármacos modificadores de la conducta. Sin embargo, es necesario que se reconozca que es esencialmente una actividad de control social que requiere un escrutinio democrático y una clara justificación.
¿Cuál es el objeto de estudio de la psiquiatría? ¡Buena pregunta! Creo que si nos alejamos de la psiquiatría y la miramos con claridad veremos que implica el manejo de ciertos problemas sociales complejos. Estos incluyen la manera en que nosotros, como sociedad, proveemos la atención para las personas que lo necesitan, cómo autorizamos el ausentismo laboral (how we license absence from work) y cómo manejamos ciertas formas de conducta disruptiva. El estudio de la psiquiatría debería incluir el entender cómo y por qué esos problemas se originan y cómo pueden ser manejados de una manera responsable, transparente y democrática.
ATLAS: Teniendo en cuenta los tratamientos psicofarmacológicos, ¿cuál es el rol que piensa que debería tener para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos? ¿Cuál sería la lógica de su uso?
JM: Necesitamos reconocer que los psicofármacos son medicamentos que modifican estados emocionales normales y que cambian conductas y sentimientos normales. Las alteraciones producidas por algunos psicofármacos pueden ser útiles en algunas situaciones. Por ejemplo, los antipsicóticos suprimen emociones y enlentecen pensamientos y, al hacer esto, pueden reducir la intensidad de los síntomas psicóticos, como los delirios, alucinaciones y el malestar asociado con estos síntomas. Las benzodiacepinas producen un estado de relajación física y mental que puede ser útil si alguien está con un incremento del arousal, agitado o con malestar. Cualquier fármaco con propiedades sedativas puede reducir conductas maníacas o de excitación psicomotriz. Por lo tanto, tenemos que pensar cuidadosamente acerca de cuál es el problema que necesitamos tratar y qué efectos inducidos por los fármacos pueden ser útiles por las dificultades de cada individuo en particular. Además, necesitamos balancear cualquiera de los efectos que pensamos que podrían ser útiles con los efectos dañinos que los fármacos podrían producir. También necesitamos entender cómo los fármacos afectan el cuerpo y el cerebro cuando se los usa al largo plazo (por ejemplo, más de unos pocos días).
Los psicofármacos tienen muchos efectos adversos reconocidos que ocurren cuando las personas los toman, pero algunos también producen efectos adversos persistentes, lo que sugiere que los cambios cerebrales que éstos inducen no se normalizan simplemente cuando se los deja de tomar. Los síntomas de abstinencia prolongados de las benzodiacepinas y de los antidepresivos, o la disfunción sexual persistente luego de la discontinuación de los ISRS y, por supuesto, la disquinesia tardía, todo indica que los cambios cerebrales que inducen los psicofármacos a nivel cerebral pueden ser de larga duración.
Por lo tanto, no hay un ‘algoritmo’, pero cuando disponemos de un mejor entendimiento de los efectos de los diferentes psicofármacos que usamos, podemos empezar a considerar cuándo pueden ser útiles y cuándo esos efectos sobrepasan los efectos secundarios dañinos para la situación particular de un individuo.
ATLAS: Elegir psiquiatría como especialidad puede ser visto, para un estudiante de medicina, como abandonar la psiquiatría, a menudo por la idea de que la psiquiatría carece de una base científica. ¿Qué le diría a un estudiante de medicina para convencerlo de que elija psiquiatría?
JM: Diría que la psiquiatría es diferente del resto de la medicina. Creo que intentar pretender que es lo mismo que cualquier otra especialidad puede derivar en malos psiquiatras que no entiendan la naturaleza de la actividad en la que se desempeñan. También diría que la psiquiatría es interesante por la misma razón, porque se ocupa de asuntos filosóficos, políticos y sociales. La ciencia aparece cuando se necesita evaluar los efectos de las intervenciones biológicas (por ejemplo, de los fármacos), y la ciencia social puede ayudar a explicar, hasta cierto punto, la naturaleza de los problemas vinculados con la salud mental. Sin embargo, las artes y humanidades, particularmente la filosofía, la historia y la literatura también son importantes para entender la naturaleza de los problemas psiquiátricos y las maneras en que pueden ser abordados.
Me pregunto qué es lo que realmente está haciendo en la psiquiatría alguien que se sienta desilusionado con el hecho de que la teoría serotoninérgica de la depresión no haya sido probada. Dado que los trastornos mentales no son enfermedades cerebrales, cualquiera que piense lo contrario probablemente se sienta frustrado y probablemente debería elegir otra rama de la medicina.
ATLAS: En el 2016, en The British Journal of Psychiatry se publicó tu artículo “10 libros”. ¿Qué libro estás actualmente leyendo? ¿Qué otros libros, además de los que se recomiendan en ese artículo, recomendaría para la formación de un psiquiatra?
JM: Recién terminé de leer “Al Este del Edén”, de John Steinbeck, que contiene una interesante descripción de la depresión y cómo impacta en la familia. Es también una fábula acerca del “libre albedrío” y la importancia de reconocer nuestra habilidad para tomar decisiones y tomar control de nuestros destinos.
Recomendaría “Locos como nosotros” (Crazy like Us), de Ethan Watters. El capítulo sobre cómo la familia y la comunidad africana apoya a alguien con psicosis es especialmente iluminador. El capítulo sobre cómo la industria farmacéutica introdujo la depresión en Japón muestra cómo la naturaleza y la experiencia del malestar están moldeadas por la cultura y lo fácil que esa cultura puede ser manipulada por intereses creados.
ATLAS: ¿Tenés alguna otra actividad además de la psiquiatría? ¿Algún hobby?
JM: Filosofía, literatura, cine, teatro, caminar, cocinar, jardinería, fútbol, política y bridge.
Publicada en ATLAS S02E01 (Otoño 2023)
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