1. Contactarse con ella
Resultó muy placentero y fácil tratar con Joanna Moncrieff. Le escribimos, ofreciéndole publicar un artículo en Atlas, al día siguiente nos dijo que sí, le especificamos un par de aspectos formales, nos volvió a decir que sí, y a las tres semanas teníamos el texto original. Cabe aclarar que no habíamos tenido contacto previo ni intermediario que facilitara la comunicación. Aun así, el intercambio fue muy amable -es decir, ella fue muy amable-, y se mostró accesiblemente dispuesta a colaborar con este texto. Las charlas o entrevistas que de ella hay en youtube reflejan una actitud afable, tranquila, y un hablar que es deleite de todo aquel que quiera practicar su inglés, dado que su dicción y entonación hacen que sea sencillo entender lo que dice.
2. ¿De qué lado de la psiquiatría está?
Si fuera cierto que la psiquiatría se divide entre una psiquiatría biológica y una antipsiquiatría, entonces Moncrieff sería ubicada en esta última. Por suerte, excepto para quienes precisen satisfacer ese modo maniqueo y pueril de definir las cosas y aferrarse a categorías dicotómicas que sirven más para excluir que para incluir, la psiquiatría es sustancialmente más compleja y plural. Entonces, concibiendo una psiquiatría desde una perspectiva no simplista, que aloja diferentes discursos que pueden portar, cada uno de ellos, alguna verdad o utilidad o sentido, la lectura de la obra de Moncrieff pasa a ser enriquecedora para la Psiquiatría toda. Su crítica problematiza varios aspectos que fundamentan gran parte de la psiquiatría actual. Al leerla, uno puede sentir que tiemblan los cimientos de la práctica de todos los días; o bien que todo lo que dice está profusamente sesgado y, por lo tanto, carente de valor; o que sirve como analizador de lo que uno hace y piensa, e incorporándolo al pensamiento reflexivo, cuando uno dice estar haciendo psiquiatría. Elegimos esta última opción: no hace falta estar completamente de acuerdo con todo lo que dice para poder apreciar sus aportes, se puede discrepar parcial o totalmente y no por ello sus textos pierden valor a la hora de examinar analíticamente lo que hacemos en nuestra práctica y a qué constructos nos apegamos.
3. Un artículo escrito por dos psiquiatras biológicos
Al tiempo de escribir estas líneas se publica un artículo en el JAMA Psychiatry titulado The Challenges and Opportunities of Small Effects. The New Normal in Academic Psychiatry (algo así como “Los desafíos y las oportunidades de los efectos de pequeño tamaño. La nueva normalidad en la Psiquiatría Académica”), escrito por Paulus y Thompson. El título puede resultar algo anodino; el desarrollo, por el contrario, bastante interesante; y algunas conclusiones, decididamente contundentes.
1) “Al igual que los hallazgos provenientes de la genética, los abordajes neurocientíficos que utilizan imagenología cerebral están comenzando a mostrar que la variabilidad estructural y funcional de las imágenes cerebrales sólo dan cuenta de un pequeño porcentaje de la varianza explicada cuando se considera una variedad de fenotipos clínicos, especialmente cuando se trata de grandes muestras representativas de la población.”
2) “Hay evidencia de que la asociación entre la variación individual en los síntomas auto-evaluados y el desempeño conductual en tareas neurocognitivas es débil. Además, muchas tareas conductuales muestran una confiabilidad test-retest limitada […] Da la impresión de que la experiencia individual de una persona con una patología mental […] no es abordada adecuadamente por las pruebas conductuales actualmente disponibles.”
3) […] Un tamaño de efecto pequeño hace improbable que un trastorno psiquiátrico pueda ser explicado por teorías uni u oligocausales. […] Como consecuencia, hay una baja probabilidad de que exista un único proceso genérico de enfermedad para un grupo de trastornos psiquiátricos o una vía final común para una patología individual”.
4) “En este punto, estamos ante un precipicio: nuestros modelos explicativos son lamentablemente insuficientes, y nuestros abordajes predictivos no han alcanzado un nivel de predicción individual que pueda ser usado por los clínicos.”
En el último párrafo del artículo los autores afirman que “aun así, hay espacio para tener esperanza”. ¿Se puede, entonces, compatibilizar una perspectiva opaca acerca del estado de la psiquiatría y sus avances (técnicos, diagnósticos, farmacológicos), una perspectiva crítica respecto de aquellas características que se supone que posicionan la especialidad como científica, como médica (vale decir, que los tratamientos psicofarmacológicos funcionan, que ciertos correlatos neurobiológicos maridan consustancialmente con los fenómenos clínicos, etc.), con una postura optimista? ¿Acaso se trata de cazar alguno de esos vectores, el que encaja mejor con nuestra mirada psiquiátrica, y emplazarlo como tótem que guíe, defienda y, sobre todo, obstruya o estreche la visión de todo lo que no se ajuste a él? ¿Acaso se puede seguir siendo psiquiatra después de leer con atención la maraña confusa de la evidencia científica, de las estadísticas, de los papers y las investigaciones? Sí, podemos leer el artículo de Paulus y Thompson y no desesperar, que, justamente, las críticas matizan, suavizan, construyen criterio y, por qué no, alivian, aligeran el ideal de efectividad que puede pesar sobre los tratamientos. Los artículos de Moncrieff ayudan a pensar la práctica, en especial en esos momentos en que uno se pregunta por qué un paciente no responde a la medicación, por qué la medicación no se comporta con los pacientes como lo hacen en las fotos de las publicidades o en la boca de los speakers.
4. (Auto)Biografía oficial de Joanna Moncrieff
Extraída de su página web: joannamoncrieff.com
Estudié medicina en la Universidad de Newcastle upon Tyne (Nota: el lema de la Universidad es “Las cosas que hacemos aquí hacen la diferencia allá afuera”, aplausos), graduándome en 1989. Me capacité en psiquiatría en Londres y en la Región Sudeste, en los años 1990. Durante los años previos a graduarme investigué sobre los temores de los padres acerca del abuso de sustancias y durante mi curso de formación en psiquiatría trabajé en un ensayo clínico estudiando el uso de la naltrexona en personas con problemas de alcoholismo. También investigué acerca de la prevalencia del antecedente de abuso sexual entre las personas que concurren a servicios de tratamiento del alcoholismo. Tomé mi puesto actual (Departamento de ciencias de la salud mental, División de psiquiatría, University College London,London) en el 2011. Durante 10 años fui médica especialista en una unidad de internación de rehabilitación psiquiátrica, ayudando a pacientes con severos y crónicos problemas de salud mental. En los últimos 3 años estuve en varios servicios de salud mental comunitarios en North East London. Enseño e investigo en la University College London.
Soy uno de los miembros fundadores y co-presidente de la Critical Psychiatry Network (https://joannamoncrieff.com/critical-psychiatry-network/). Ésta consiste en un grupo de psiquiatras de todo el mundo, escépticos de la idea de que los trastornos mentales son simplemente enfermedades del cerebro y de la predominancia de la industria farmacéutica.
5. Conociendo a Joanna Moncrieff a través de los libros que eligió como significativos para su vida y obra
En “10 libros” (The British Journal of Psychiatry, 2016), Moncrieff traza un mapa de lecturas que funciona como complemento y compañía a sus puntos de vista (técnico e ideológico, podríamos decir), pero que también da cuenta de su propio recorrido, de su conformación conceptual. Dice la autora: “Escribir este ensayo de los diez libros fue increíblemente disfrutable y sorprendentemente útil para clarificar mis ideas. Antes de escribirlo no tenía idea de que mis gustos fueran tan consistentes -¡algunos podrían decir predecibles!”.
- Némesis médica: la expropiación de la salud (Ivan Illich)
- El Capital (Karl Marx)
- Investigaciones filosóficas (Ludwig Wittgenstein)
- Ideología y enfermedad mental (Thomas Szasz)
- Historia de la locura en la Época Clásica (Michel Foucault)
- Brain Disabling Treatments in Psychiatry [Tratamientos psiquiátricos que discapacitan el cerebro] (Peter Breggin)
- La Sala Número 6 (Anton Chekhov)
- Mary Barton (Elizabeth Gaskell)
- Manufacturing Depression: The Secret History of a Modern Disease [Fabricando la Depresión: la historia secreta de una enfermedad moderna] (Gary Greenberg)
- Tuve problemas en llegar a Solla Sollew (Dr. Seuss)
6. Entendiendo a Joanna Moncrieff a través de sus publicaciones
Puede resultar bastante simple aprehender las preocupaciones y los intereses de un autor si se ponen en serie sus publicaciones. Esto sucede con Moncrieff, quien fue construyendo una línea bien definida respecto de su posicionamiento, de sus recurrencias. Al enumerar los títulos de sus libros publicados o de sus artículos científicos, se puede advertir muy fácilmente qué es lo que quiere decir, qué busca transmitir, cuál es el rumbo de sus investigaciones y, por qué no, de su ambición. Particularmente en los títulos de sus papers, se podría trazar una distinción entre:
- Textos que discuten aspectos epistemológicos de la clínica y de los tratamientos. Ejemplos: The creation of the concept of an antidepressant: an historical analysis // Schizophrenia: a critical psychiatry perspective // Psychiatry beyond the current paradigm // Psychiatric drug promotion and the politics of neo-liberalism // Magic bullets for mental disorders: the emergence of the concept of an “antipsychotic” drug.
- Textos que discuten aspectos metodológicos y estadísticos de los ensayos clínicos. Ejemplos: Misrepresenting harms in antidepressant trials // Empirically derived criteria cast doubt on the clinical significance of antidepressant-placebo differences // A critical analysis of recent data on the long-term outcome of antipsychotic treatment // Recruitment and retention strategies in mental health trials – A systematic review // What does the latest meta-analysis really tell us about antidepressants? // Are antidepressants overrated? A review of methodological problems in antidepressant trials // Naturalistic treatment study of depression in general practice // Lithium revisited. A re-examination of the placebo-controlled trials of lithium prophylaxis in manic-depressive disorder // Antidepressant prescribing and suicide: Analysis is misleading.
- Textos que discuten aspectos farmacológicos y fisiopatológicos. Ejemplos: Inconclusive Evidence in Support of the Dopamine Hypothesis of Psychosis: Why Neurobiological Research Must Consider Medication Use, Adjust for Important Confounders, Choose Stringent Comparators, and Use Larger Samples // Against the stream: Antidepressants are not antidepressants – an alternative approach to drug action and implications for the use of antidepressants // Antidepressants: misnamed and misrepresented // Research on a ‘drug-centred’ approach to psychiatric drug treatment: assessing the impact of mental and behavioural alterations produced by psychiatric drugs // Antipsychotic Maintenance Treatment: Time to Rethink? // Questioning the ‘neuroprotective’ hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia? // A systematic review of the effects of antipsychotic drugs on brain volume // A critique of the dopamine hypothesis of schizophrenia and psychosis // Rethinking models of psychotropic drug action.
7. Sus libros publicados
Moncrieff J. (2008) The Myth of the Chemical Cure.
Moncrieff J. (2009) A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs. (Hablando Claro: una introducciόn a los fármacos psiquiátricos, 2013)
Rapley M, Moncrieff J and Dillon J. (2011) Demedicalising Misery.
Moncrieff J. (2013) The Bitterest Pills: the troubling story of antipsychotic drugs.
8. Los 12 mejores títulos de sus artículos indexados en Pubmed
Algunos títulos, seguramente por su longitud, recuerdan a ciertos títulos de las canciones de The Smiths/Morrissey; otros títulos, preferidos, causan gracia por la yuxtaposición entre la pregunta, estilo retórico de uso habitual en los artículos científicos, y la contundente respuesta que le sigue a esa pregunta, ahí, en el mismo título, sin rodeos.
-Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem. (¿Por qué es tan difícil dejar un tratamiento con psicofármacos? Puede que no tenga nada que ver con el problema original)
-Double blind random bluff. (El verso de los estudios doble-ciego randomizados)
-The medicalisation of “ups and downs”: the marketing of the new bipolar disorder. (La medicalización de las subidas y las bajadas: el mercadeo del nuevo trastorno bipolar)
-The pharmaceutical industry and disease mongering. Psychiatry should not accept so much commercial sponsorship. (La industria farmacéutica y la promoción de la enfermedad. La psiquiatría no debería aceptar tanto apoyo comercial)
-Drop the language of disorder. (Dejen de hablar de trastornos)
-They won’t do any harm and might do some good’: time to think again on the use of antidepressants? (No harán ningún daño y pueden hacer algo de bueno: ¿momento de repensar el uso de los antidepresivos?
-Co-opting psychiatry: the alliance between academic psychiatry and the pharmaceutical industry. (Cooptando la psiquiatría: la alianza entre la psiquiatría académica y la industria farmacéutica)
-Clinical trials and the response rate illusion. (Ensayos clínicos y la ilusión del índice de respuesta)
-Is ADHD a valid diagnosis in adults? No. (¿Es el TDA un diagnóstico válido en adultos? No)
-Are antidepressants as effective as claimed? No, they are not effective at all. (¿Son los antidepresivos tan efectivos como dicen? No, no lo son para nada)
-Selective serotonin reuptake inhibitors: evidence base for older antidepressants is shaky too. (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: la base de evidencia para los antidepresivos más antiguos también es floja)
-Do antidepressants cure or create abnormal brain states? (¿Los antidepresivos curan o crean estados cerebrales anormales?)
9. ¿La Ideología por encima de la evidencia?: una polémica
Jauhar y Young (BJPsych Bull, 2018 https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-bulletin/article/ideology-over-evidence/2C152155CFAECC6CF5215F19E5D6A015) publican en la sección Correspondencia del British Journal of Psychiatry un texto donde antagonizan con un artículo de Moncrieff, llamado “Los antidepresivos no son antidepresivos”. Los autores afirman, respecto de dicho artículo que “En su narrativa, la Dra. Moncrieff realiza algunas aseveraciones acerca de la enfermedad depresiva, los antidepresivos y los psicofármacos. Sus puntos principales son que estos medicamentos no son clínicamente efectivos cuando se los valora según escalas de puntuación clínica, y que los modelos propuestos respecto del mecanismo de acción de los antidepresivos están equivocados. Nosotros sugerimos que esta narrativa refleja una ideología, la cual se opone a la evidencia, y por lo tanto debería ser interpretada teniendo en cuenta esta salvedad”.
El artículo de Moncrieff, como dijimos, es “Against the stream: Antidepressants are not antidepressants – an alternative approach to drug action and implications for the use of antidepressants” (BjPsych Bull. 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6001865/); es un paper cortito, donde sintetiza su posición sobre, claro, los antidepresivos, y en el que se puede percibir hacia dónde va leyendo el resumen: “Aunque los antidepresivos son considerados un tratamiento efectivo y específico, apenas son superiores al placebo en los ensayos randomizados, y las diferencias probablemente no sean clínicamente relevantes. La comprensión convencional del mecanismo de acción de un fármaco centrada en la enfermedad considera que los antidepresivos actúan sobre procesos cerebrales subyacentes, pero una mirada alternativa centrada en el fármaco, sugiere que se trata de sustancias psicoactivas que modifican la conducta y los estados mentales normales. Estas alteraciones, tales como el adormecimiento emocional, pueden reducir los sentimiento de depresión y, además, crean efectos placebos amplificados en los ensayos randomizados. Los pacientes deberían ser informados de que no hay evidencia de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un desbalance químico, de que los antidepresivos tienen efectos que alteran la mente, y que la evidencia sugiere que no producen un beneficio perceptible al ser comparados contra el placebo.”
Jauhar y Young continúan diciendo: “El resto de la narrativa gira en torno a los modelos ‘centrados en la enfermedad’ de los trastornos mentales, planteando una alternativa al abordaje actual de los psicofármacos como ‘medicamentos que apuntan a una anormalidad cerebral’. No estamos al tanto de que la psiquiatría moderna se base en los modelos de neurotransmisores que ella plantea; el campo de la psiquiatría avanzó significativamente, y la mayoría de los neurocientíficos apuntarían hacia modelos más matizados que involucran también efectos sobre las redes neuronales y la plasticidad. Las referencias predominantes citadas por la Dra. Moncrieff son sus propias hipótesis. En resumen, nosotros sugerimos que la narrativa de la Dra. Moncrieff es, en el mejor de los casos, selectiva, y a través de un examen superficial, el esfuerzo por abordar la literatura en una manera científicamente objetiva es escaso. Uno no puede evitar asumir que este artículo de opinión da cuenta de la ideología por encima de la evidencia y, por lo tanto, cualquier interpretación debería ser cautelosa.”
Hasta aquí lo que los autores manifiestan. El contrapunto es interesante y representativo de un debate que excede a los participantes de este intercambio, por cuanto expresa la polarización entre dos extremos: los de la confianza y la desconfianza en la evidencia como un todo. En su respuesta a la réplica de Jauhar y Young (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048737/), Moncrieff dice: “Suelo ser acusada de emplear la ideologia, de ser selectiva, de no ser ecuánime o de ser polémica. No lo tomo como una ofensa personal, pero es importante señalar que es una táctica muy útil cuando se quiere cerrar la posibilidad de debate. Se saca provecho de la autoridad de la ciencia para presentar el punto de vista de uno como neutral, objetivo y creíble, y el del otro como interesado y no confiable.” (Agregaríamos a la réplica de Moncrieff que la ideología, o alguna variante de ella, también se cuela aún en la más aséptica prueba científica y que puede ser un gran inconveniente no ser concientes de ello.)
Pareciera que se habla desde la existencia de una evidencia mainstream y otra alternativa, desde una división entre acólitos y réprobos, tangentes que al prolongarse se distancian más.
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