Marcos Zurita /ATLAS 18
1. En un chat donde confluyen muchos colegas psiquiatras alguien escribe: “Me parece interesante compartir esto: una paciente con trastorno bipolar se bajó la aplicación que testea el estado de ánimo (le ponen caritas con distintos estados de ánimo para que tilde), cuántas horas duerme, fija el domicilio de trabajo entonces ven cuántas horas permanece ahí, etc. Si no pone estado de ánimo la aplicación se lo recuerda. Es lo que Vietta (sic) lleva como protocolo y sirve para testear en forma mucho más directa el estado anímico y la actividad del paciente”. Alguien responde “yo las uso permanentemente, yo uso daylio”. Otro agrega: “Sí. Si el paciente adhiere son de mucha ayuda”. Otro: “uso la misma”. Otro: “Gracias por compartir (…) yo también uso daylio”.
La curiosidad del intercambio, en una primera lectura, es la absoluta hegemonía, la total normalidad con que se le da a una app un estatus de verdad. No es la intención de este texto argumentar sobre el carácter de construcción de los diagnósticos psiquiátricos (bueno un poco sí, pero ya lo hemos hablado en otros lugares). Sí lo es discutir la idea de psiquiatría que sobrevuela los comentarios transcriptos.
Una aclaración más: se toman estos comentarios como diaparadores, representativos del pensamiento de una parte de los colegas, no es ésta una respuesta directa a sus autores (por eso es que se omiten los nombres).
2. Cuando se dieron a concoer los Research Domain Criteria (RDoC) promovidos por el Instituto de Salud Mental de EE.UU., el canto de cisne de Thomas Insel antes de irse a trabajar para Alphabet (dueña de Google y un poco de todos), a algunos psiquiatras nos llamó la atención que el único lugar donde podía escucharse algo del padecimiento del paciente era en la séptima columna destinada a los “self reports”. Se volvía a un rol del psiquiatra que deja de escuchar al paciente para pasar a estudiarlo de lejos a través de la tecnología o formularios preestablecidos. La pregunta que nos hacíamos entonces era: ¿cuál será el papel del psiquiatra en una clínica reducida a genes, molecules, cells, neural circuits, physiology, behaviors y self-reports, tal las unidades de análisis de los RDoCs?
3. Diez años después de los RDoCs, algunos psiquiatras consideran como herramienta confiable a una app que permite traducir los estados de ánimo en emojis. Se descartan (mas bien ni se cuestionan) los sesgos de los datos obtenidos (¿qué entiende cada paciente de sus estados de ánimo? ¿Qué significa cada emoji?). Como si se pensara que signo y significado son unívocos. Una psiquiatría pre Saussure, precámbrica.
4. Se expresa la pereza también. Que trabaje el paciente, que trabaje la app. Que los pacientes traigan el reporte así se puede descansar en la sensación de verdad que transmite un gráfico. Una semiología limpia, sin la pringosidad subjetiva.
5. Lo otro que llama la atención de estos mensajes es la absoluta pasividad con que la ideología de control se metió en nuestra profesión (y en nuestras vidas, pero bueno, eso va en cada uno). Se transmite la “tranquilidad” de poder vigilar la vida de nuestros pacientes. Pacientes, que, por otra parte, aceptan ser vigilados. Y así, cada cosa que se corra de la rutina o de lo que el psiquiatra considere “normalidad” (un territorio cada día mas pequeño: hemos pasado de una normalidad oceánica en el siglo XIX a una del tamaño de la cañada cordobesa) es puesta bajo sospecha (”cuántas horas duerme, cuántas horas pasa en el trabajo”).
6. Otra cuestión es la vigencia de los legitimadores. Parece que Eduard Vieta, el bipolarólogo catalán, usa la app como protocolo. Ajá. ¿Y? La búsqueda en google de “Eduard Vieta + daylio” da cero resultados. Sin embargo, si uno busca “Eduard Vieta + app” se encuentra con que el psiquiatra condal registró una app que es un clon de Daylio, con el hermoso detalle de haberlo hecho un año después del lanzamiento de la original. La app de Vieta se llama SIMPLe y sólo está disponible para pacientes bipolares (sic) que manden un mail y la pidan.
7. La búsqueda en pubmed de “daylio” da un solo resultado: un infomercial sobre la app cuando salió al mercado (doi: 10.21037/mhealth.2016.08.04) . Nada dice sobre el valor de tal app para el uso dentro de un tratamiento médico. Esto de usar artefactos sin estudios que lo avalen, en algunos barrios, lo llaman pseudociencia.
8. “Daylio te permite mantener un diario privado sin tener que escribir una sola palabra. ¡Prueba esta aplicación ‘micro-diario. hermosamente diseñada GRATIS!”. Así es la presentación de la app en español en Google Play para Android. ¿Leyeron UBIK, estimades lectores?
9. La app de Vieta no es un clon, seamos justos. Es una versión malvada de Daylio. Dicen en su site:
“La aplicación ofrece la posibilidad de realizar un seguimiento del estado de ánimo en pacientes con trastorno bipolar recibiendo mensajes psicoeducativos adaptados a cada estado diariamente. Además de forma simultánea permite programar horarios de toma de medicación, síntomas prodrómicos de recaída, registrar eventos estresantes entre otras muchas funciones. Al ir utilizando estas funciones y leer los mensajes psicoeducativos, la aplicación va recompensando la motivación con medallas y trofeos.” ¿Leyeron La Naranja Mecánica, estimades lectores?
10. Hemos hablado en otros números de ATLAS sobre el Fenotipo Digital, que en rigor de verdad es una versión más compleja que la app que disparó estas líneas. En el site de Mindstrong, la compañía de Insel, se ofrece el siguiente objetivo: “Nuestra misión es proveer una salud mental preventiva, más inteligente, que mejore la eficacia clínica y reduzca las visitas al hospital”. El uso de la palabra “misión” es interesante: ¿misión militar? ¿misión religiosa? No es que objetivo pueda esquivar tan fácil ese encuadre, pero hablar de misión implica un compromiso casi sacrificial en el acto. Ahora bien, en última instancia se habla de prevención primaria y secundaria. Se argumenta en la misma empresa que mucha más gente tiene acceso a una app que a un médico, que entonces mucha gente que queda por fuera de un tratamiento ahora tiene la oportunidad de entrar. Y ahí está expresado parte de este problema. Las buenas intenciones (acordemos brevemente que puede haber buenas intenciones en armar un negocio de salud) de esta versión capitalista tardía del “salud para todos en el año 2000” desplaza el rol del equipo de salud a una app. Es la aplicación el primer agente de salud de la cadena. Pero, ¿Quién programa la app? ¿Quién lee esos datos? ¿Quién se responsabiliza de los falsos positivos y los falsos negativos? ¿Puede la Big Data reemplazar la experiencia y la pata humanística de la formación de un psiquiatra? ¿Pueden formalizarse los síntomas a un nivel estadístico confiable, pasar de la complejidad del padecimiento a ser un simple número?
11. Daylio fue programada por Habitics, una empresa con domicilio en Bratislava, Slovakia. No tienen un site propio, solo de la app. En ningun lado se menciona a la app como un desarrollo pensado como una herramienta del campo de la salud. Pareciera que sólo buscaban un diario personal de emojis.
12. En los días que trasncurren mientras se escribe este texto, nos ha aparecido una publicidad de Samsung Innova, “un concurso que premia a los mejores emprendimientos del país vinculados con la tecnología, la innovación y que generan impacto positivo en la sociedad” . Ahí es presentada la app Sigmind, que fue una start up seleccionada por la Universidad de San Andrés en el 2018. El pitcheo caza inversionistas dentro de la pagina del concurso dice “Sigmind utiliza inteligencia artificial para ayudar al psiquiatra a mejorar la precisión del diagnóstico analizando al paciente dentro y fuera de la consulta”. Los hashtags que utilizan son: #SamsungInnova #CienciaySalud #Psiquiatra #Pacientes #Psicologo #SaludMental. Festejemos que las psicólogas no han sido incluídas.
El site de la app usa un pantone similar al del Mindstrong de Thomas Insel, con algunos tonos llevemente intensificados. Los dos sites muestran cielo y montaña, aunque en la argentina se suman unas formaciones que pueden ser nubes… o simplemente humo.
Recorriendo el site, aparece el apartado “the underlying science”, donde se citan los papers que sostienen la app. No hay sopresas: son los del equipo de Cecchi, Carrillo y Sigman sobre análisis de discurso y predicción diagnóstica de psicosis. En algún numero anterior de ATLAS hemos comentado sobre el sesgo en el nivel del diagnóstico que presentaban algunas de estas investigaciones. Parte de estos nombres son los mismos que los que desarrollan e intentan vender la app. Investigadores emprendedores, signo de la época.
Pero lo interesante es el apartado “our solution”. La solución que aporta la app es “An ever learning AI precision medicine system to support diagnosis, treatment selection and follow up of mental health patients through automatic analysis of speech and more”. Inteligencia artificial para diagnosticar, elegir tratamiento y realizar seguimiento ¿Cuál sería la innovación en este punto? Los médicos de Inteligencia Analógica hemos estado diagnosticando, tratando y siguiendo pacientes desde hace mucho tiempo. Y hemos aprendido de nuestros errores, y hemos sabido que cada paciente es diferente y que los paradigmas en salud mental son un tanto frágiles, y por esa razón, estamos acostumbrados a hacer clínica entre preguntas ¿Dónde está la innovación?¿Es innovador un medio nuevo sin modificar la dinámica formal? Matar a alguien con garrote, con una flecha, con una ballesta, con una bala o con un drone no innova nada en el hecho de matar a otro. Actualiza el medio, pero no el fin. Quizás podemos hablar de eficacias, de riesgo/beneficio. Un drone es mas eficaz que un garrote para matar a alguien (aunque aún así, hay que ver quien maneja el garrote y quien maneja el drone, pero supongamos que ahí hay un variable en la forma que debido a una mayor eficacia, se puede conceptualizar de innovación). Pero por qué llevar todo para el lado de la muerte, dirán ustedes, estamos hablando de salvar personas. Muy bien. Una ultima observación: ¿resultaron las Teaching Machines de Skinner mejores que un maestro analógico enseñando? ¿De dónde sale esa creencia – porque en este nivel escaso de experiencia es una creencia, cuanto mucho una hipótesis- de que la tecnología trae un cambio positivo. Tampoco es cuestión de tomar una postura reaccionaria o ludita (dicho sea de paso, aquellos luditas saboteaban las maquinas de la revolución industrial con algunas acciones que podrían ponerlos en peligro, a estas maquinas tecnológicas se las puede sabotear con cuestiones tan simples como la mentira, el juego discursivo o la simulación). Es verdad que la app se piensa como apoyo pero no como reemplazo del médico. Pero es un planteo que sabemos falaz: una vez instalada la idea de “precisión” del sistema, ¿cuántos psiquiatras se animarían a contradecir el diagnóstico de la Inteligencia Artificial?
13. Si el trabajo de diagnóstico y segumiento queda en manos de una app y el tratamiento en mano de los fármacos, ¿qué rol tiene un psiquiatra en este contexto? ¿A qué distancia queda del “arte de curar”? ¿A cuánto de ser un administrador de técnicas, algoritmos y márketing farmacológico?
14. La psiquiatría en cuanto rama de la medicina aun necesita sostenerse desde la pata científica y la pata humanística. Al menos hasta que quede claro la etiopatogenia de las enfermedades que maneja, pero aún en ese encuadre conviene seguir pensando la praxis desde y hacia la singularidad de cada paciente. Una idea de singularidad entendida por la dimensión humana, no por un perfil digitalizado, es necesaria si se trabaja con la salud ¿De dónde sale esta pulsión tanática de matar lo humano que enfervoriza a parte de los psiquiatras actuales? Una hipótesis: creer que si se matematiza un padecimiento, se lo transforma en evidencia y entonces se hace “ciencia”. Más arriba se expuso que no hay ningún trabajo serio cientificamente hablando sobre el uso de estas app. Sin embargo se usan y se expone de manera orgullosa su uso en una ilusión de cientificismo que recuerda al de los viejos positivistas lombrosianos creyendo que el tamaño de la cabeza marcaba una verdad de destino.
15. ¿Por qué Nueva Antipsiquiatría? Porque niega el corpus teórico de la especialidad, porque niega la historia de formalización de padecimientos psiquiátricos, y niega también la dimensión subjetiva. Pero sobre todo, porque desplaza la clínica hacia una administración de recursos técnicos. Porque reduce una rama del arte y saber médico a una tecnicatura.
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