Articulos Originales

Lo que llamábamos droga ahora será llamado psicofármaco (por Javier Fabrissin, ATLAS 19)

Nota: en el medio de la escritura del presente artículo apareció en el American Journal of Psychiatry un trabajo llamado “Psicodélicos y terapia asistida por psicodélicos” (1) firmado por varios especialistas, entre los que se encuentra Charles Nemeroff, y con el respaldo del “Work Group on Biomarkers and Novel Treatments, a Division of the American Psychiatric Association Council of Research”. Se trata de una revisión precisa sobre el tema, actualizada, comentada con claridad, etc., que la convierte en rápidamente recomendable. El problema que me creó fue que compilaba, con mucha mayor destreza y amplitud, los trabajos que, por mi lado, estaba revisando y comentando para este artículo. Al leerlo, tuve la sensación agridulce de la coincidencia y placer por el artículo pero también el carácter inútil que adquiría lo que venía yo redactando. Decidí torcer un poco la idea original, escalando por unas ramas secundarias, y remitir al American Journal.   

Introducción

Entre medio de la polvareda levantada en torno a la inclusión cada vez más mainstream del cannabis medicinal y de la esketamina como parte de los recursos terapéuticos psiquiátricos, vienen cabalgando muchos otros compuestos con la potencialidad de atravesar el umbral de la clandestinidad que les reserva el nombre de drogas e irrumpir bajo la luminaria incandescente del rótulo de fármaco, en este caso psicofármacos. 

Demos un vistazo, entonces, a algunas de estas sustancias, sintéticas o naturales, que se preparan para salir de los suburbios de la ilegalidad. 

Psicodélicos y otras drogas

Psilocibina, ibagaína, mescalina, ayahuasca, LSD, éxtasis, de esto estamos hablando, de compuestos llamados “psicodélicos” y que, de acuerdo a sus perfiles y estructuras químicas, se pueden dividir en cuatro clases (1): 

-psicodélicos clásicos (agonistas de los receptores 5-HT2A): LSD, psilocibina. 

-empatógenos o entactógenos (inhibidores y liberadores mixtos de serotonina y dopamina): MDMA, es decir éxtasis, con lo que nos alejamos de la clásica idea de un alucinógeno.

-agentes anestésicos disociativos (antagonistas del NMDA): ketamina, fenciclidina

-alucinógenos atípicos que afectan múltiples sistemas de neurotransmisores: bolsa de gatos. 

Hasta hace un tiempo, la mayoría de nosotros no habría dudado en denominarlos “drogas” y, de hecho, desde el punto de vista legal, así sigue siendo ya que sobre éstos se aplican, desde hace décadas, restricciones o prohibiciones a su producción y circulación. 

En efecto, a comienzos del siglo XX, la preocupación por el inmanejable uso del opio condujo a que varios países se reunieran para conformar el “Consorcio Internacional sobre el Opio” (La Haya, 1912), promulgando medidas contra el comercio internacional de dicho producto. Luego de éste, existieron varios Tratados tendientes a regular la comercialización y consumo de diferentes sustancias de abuso, pero recién para el año 1961, y fogoneado por los EEUU, las Naciones Unidas impulsan la “Convención Única sobre Drogas Narcóticas”, seguida por la “Convención sobre Sustancias Psicotrópicas” (1971) y la “Convención contra el tráfico ilícito de drogas narcóticas y sustancias psicotrópicas” (1988). Estos tres acuerdos, entre otras cosas, proponen establecer medidas de control internacionales (aunque matizadas luego en las diferentes jurisdicciones nacionales) con el propósito de asegurar que las sustancias psicoactivas estén sólo disponibles para propósitos médicos y científicos, previniendo que circulen por canales ilegales. 

En las Convenciones de 1961 y 1971, las sustancias controladas se clasificaron en cuatro listas (schedules), de acuerdo a su valor terapéutico y al potencial riesgo de abuso. Las drogas de clase A (o I) se definen como sustancias o químicos que (https://www.tni.org/en/publication/the-un-drug-control-conventions#13a The UN Drug Control Conventions. 2015): 

– tienen un alto potencial de abuso

– no tienen una indicación médica aceptada para su uso 

– carecen de seguridad para el uso aún bajo supervisión médica. 

Se trata de más de 100 sustancias, incluyendo todas las que enumeramos al comienzo del apartado. 

La lista fue y seguirá cambiando, pero el asunto es que estas sustancias quedaron marginadas y la exploración de sus potenciales aplicaciones en el campo de la salud se vio comprometida, teniendo por efecto el cese de las investigaciones sobre estos productos (excepto por parte de ciertos grupos marginales), en un desinterés y desvío hacia otras investigaciones con mayor potencial o con menos complicaciones, y en un aumento del costo a invertir en el caso que se quisiera investigar estos productos de manera legal, dadas las complicaciones para obtenerlas, producirlas y contar con la autorización gubernamental para emplearla en ensayos clínicos. 

Está claro que esto no fue así siempre. Albert Hofmann, quien sintetizó el LSD en la década de 1940, convenció a su laboratorio, Sandoz, de que no se cobrara el uso y la experimentación de este nuevo producto, de modo que cualquier investigador pudiera investigar sus propiedades y sin tener que pagar por ello. Entre 1945 y 1967 (año en que fue prohibido el LSD), se registraron más de 130 solicitudes para investigar el LSD, ¡financiadas por el propio Gobierno de los EEUU, que luego se encargaría de prohibirlo o de usarlo en contextos bélicos! De 1967 en adelante, se interrumpió la investigación científica de éste y otros productos semejantes y quien tuviera ganas de incursionar en este campo debe costear engorrosas y onerosas sumas.

¿Cuánto cuesta la producción del MDMA (éxtasis)?  Veamos en números concretos lo planteado. 

El MDMA es un producto de Clase A cuya patente está caduca, por lo que quien quiera producirlo legalmente, no debería pagar derechos de autor. Aun así, de acuerdo al presupuesto blanqueado en uno de los ensayos clínicos más relevantes sobre este producto, 1 kilogramo de MDMA costó U$ 400.000. La mitad del valor corresponde al costo de manufactura que se le paga al laboratorio que produce el compuesto (el cual, tiene que estar autorizado gubernamentalmente para hacerlo); la otra mitad corresponde a costos de papeleo, vinculados con la celosa burocracia que implica la solicitud de la licencia para poder hacer un ensayo con productos de Clase A. Téngase en cuenta que el MDMA se estudia para ser usado en la modalidad de Psicoterapia asistida por MDMA y que, para cada sesión, la dosis varía entre 100mg. a 175mg. Por lo tanto, cada sesión costaría unos u$ 60 en MDMA. En general, los protocolos usan el MDMA en dos o tres sesiones para cada paciente (120 a 180 dólares de MDMA para un tratamiento completo… pero a todo esto aún hay que sumarle los gastos inherentes a la infraestructura, la logística para poder implementarlo, el personal involucrado, etc.   

Tratamientos de elite

Si seguimos el hilo de lo planteado en el apartado de arriba, nos encontramos con que un punto en común para estos nuevos métodos terapéuticos, es que junto con la administración del fármaco-droga, se debe poner en marcha un rígido protocolo de seguridad y de acompañamiento al paciente, un encuadre terapéutico específico y una serie de requerimientos edilicios que eleva los costos del tratamiento y resulta en una consecuencia inmediata: no van a estar al alcance de cualquier paciente, por más ayuda o subvención que se otorgue por parte del laboratorio patrocinante de alguno de estos productos (como ser el caso de la esketamina, que absorbe costos de acceso al fármaco). 

… Pero tampoco estos nuevos tratamientos van a estar al alcance de cualquier psiquiatra que quiera avenirse a la nueva ola, excepto que cuente con un respaldo económico suficiente para poner en marcha toda la maquinaria ad hoc a estos procedimientos.

Volviendo a la psicoterapia asistida por MDMA. Ésta se maneja en base a un protocolo que incluye hasta 3 sesiones con MDMA (usualmente son dos) y hasta 12 sesiones de psicoterapia sin MDMA. Las sesiones de “psicoterapia” + MDMA tienen una duración de 8hs., y participan dos terapeutas (las comillas son porque tienen poco de psicoterapia clásica y más de acompañamiento chamánico). Entre cada sesión de “psicoterapia” + MDMA se dejan pasar unos 30 días, pero en el medio hay sesiones de integración y durante una semana, luego de cada aplicación de MDMA, se lo llama al paciente por teléfono a ver cómo siguió. O sea, casi una internación parcial o un hospital de día.

Además, el protocolo indica que a los pacientes se les ofrece máscaras para los ojos y auriculares para los periodos de “atención focalizada hacia el interior”, pudiendo escuchar canciones instrumentales para acompañar el proceso. Una vez que los efectos del MDMA remiten, los pacientes pueden comer y se quedan a pernoctar en la clínica con alguien de guardia en el cuarto de al lado. A su vez, la habitación de la terapia está “cuidadosamente amoblada para que parezca un cómodo living”. Debe tener cortinas que creen privacidad y permitan que ingrese luz natural por la parte de arriba de las ventanas, permitiendo que los pacientes vean el cielo y la cima de los árboles. La iluminación debe provenir de lámparas de bajo brillo; la habitación debe tener plantas, flores frescas, un sofá que se pueda convertir en cama durante las sesiones de 8 horas., dos mesas y dos sillas de respaldo alto para los dos terapistas, puede haber tapetes coloridos que cubran parte del piso de madera y varias pinturas que decoren las paredes. Un pequeño escritorio y una biblioteca se ubican en una esquina y hay una caja de seguridad para el almacenamiento de la droga. 

A la mañana siguiente de la administración del MDMA, se realiza la primera de tres sesiones de integración. El propósito de ésta es evaluar el estado mental del paciente y su estabilidad, y facilitar la asimilación de las experiencias y la introspección ganada durante la sesión de terapia. Una vez en su hogar, se le realizan llamadas telefónicas de entre 15-60 minutos durante los primeros siete días de la sesión. Dos sesiones de integración adicionales se efectúan antes de la siguiente sesión con MDMA.

Todo este abordaje terapéutico manualizado (2) es una modificación de los trabajos precursores con psicodélicos adaptado para su uso con MDMA. Durante las sesiones bajo los efectos del MDMA, los terapeutas no llevan agendas de sesión y “permanecen curiosos, abiertos, atentos al desarrollo de la experiencia del paciente”. Tanto como sea posible, siguen el proceso del paciente y respetan su tiempo, creando un sentido de seguridad y transmitiendo confianza en la capacidad interna del paciente para llegar a la curación: básicamente no hacen nada. 

Como se podrá entender, no se trata de terapias para todos. 

El tema de los emolumentos a desembolsar para la aplicación de este tipo de terapéuticas, llevó a que, por ejemplo, a partir de un análisis de costos, en el Reino Unido no se recomendara el uso de la esketamina para el tratamiento de la depresión resistente (Esketamine for treating treatment-resistant depression. 18 February 2020. https://www.nice.org.uk/consultations/839/1/recommendations). El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido planteó que “la esketamina en conjunción con un ISRS o un IRSN no está recomendado […] para el tratamiento de la depresión resistente” […] “cuánto más beneficio provee es incierto porque no existen comparaciones directas entre este tratamiento y un AD más psicoterapia o TEC.” […] “Los costos de cursos repetidos de tratamiento con esketamina son desconocidos así como los costos de proveer los servicios clínicos para el uso de la esketamina. Las estimaciones de costo-efectividad de la esketamina probablemente son mucho más elevadas que lo que el NICE habitualmente considera un uso costo-efectivo de los recursos del Servicio Nacional de Salud (NHS). Por lo tanto, no puede ser recomendado.” 

Esta es la estimación de costos que hace el NICE. £163 cada dispositivo de 28 mg. De acuerdo al régimen indicado, cada sesión de esketamina supone la administración de una dosis de 56 mg. (2 dispositivos x 28 mg., £326) o de 84 mg. (3 dispositivos x 28 mg., £489). A eso se le agrega el resto de los costos, lo que da un promedio de £10.554,25 por cada curso de terapia con esketamina. Por lo tanto, por cada QALY ganado, se requeriría una inversión de entre £55.027 a £62.078, variación que obedece al número de enfermeros que debería requerirse por sesión de esketamina (un enfermero cada 6 pacientes o un enfermero por paciente). 

Compuestos sin patentes 

El LSD fue sintetizado en 1938, el MDMA en 1912. Esto implica que no tienen ya patentes activas que impongan el pago de un canon por derechos de autoría a la compañía que lo desarrolló originariamente. Por otra parte, los productos de origen natural, como el cannabis, los hongos mágicos (de donde se extrae la psilocibina), la mescalina del peyote, la ibogaína, etc., lógicamente no pueden patentarse. Están libres de impuestos. 

Esta faceta es muy interesante por cuanto podría considerarse como una sustancial diferencia con respecto a los procesos de desarrollo habituales que sigue un producto para, eventualmente, alcanzar la autorización de fármaco pasible de ser comercializado. Es decir, lo usual es que una compañía farmacéutica afronte los costos inherentes a la investigación y desarrollo de un nuevo producto mientras se encuentra protegida por la Ley de Patentes, la cual impide que otra empresa pueda sintetizar dicho producto y comercializarlo por su lado (excepto que se pague a la empresa desarrolladora inicial). En el caso de los EEUU, desde el momento en que una compañía completa el formulario avisando a la FDA que va a ponerse a investigar un determinado compuesto, dispone de 20 años durante los cuales sólo ella puede investigar, desarrollar y comercializarlo. 

Que exista una cadena de desarrollo alternativa de medicamentos, que se eluda las reglas habituales de la industria farmacéutica suele sonar tentador, liberador, emancipador, pero es poco probable que estos productos ganen terreno en la práctica clínica habitual sin que sean, de algún modo u otro, re insertos en la lógica del mercado (acaso con ganancias menos monopólicas… y de menores montos). Porque no sólo cambiando de lugar de un enlace molecular, o separando un compuesto racémico en uno de sus estereoisómeros (de la ketamina a la esketamina) sino también la invención de un método de extracción o producción de algún principio activo del cannabis, una forma de presentación original de la mezcalina, la aplicación de una psicoterapia manualizada para la administración de alguno de estos productos, cualquier ingrediente novedoso que se le agregue a estos productos, cualquier valor agregado que marque una diferencia, podría dar lugar a que los productos en sí mismos o su forma de utilización queden resguardados por la Ley de Patentes y que obtengan un beneficio, sea una industria farmacéutica o alguna asociación sin vinculación con la industria. 

Sea como sea, más tarde o más temprano, los costos de los tratamientos no van a descender.   

La “Asociación multidisciplinaria para estudios psicodélicos” y el MDMA

Un grupo de heterogéneos profesionales provenientes desde diferentes disciplinas dieron nacimiento, por el año 1986, a la “Asociación multidisciplinaria para estudios psicodélicos” (Multidisciplinary Association for psychedelic studies, MAPS, www.maps.org ). Se trata de una agrupación con fines académicos y de investigación, sin ánimo de lucro, que “desarrolla contextos (¿desarrollo de contextos?) culturales, legales y médicos para que las personas se beneficien del uso cuidadoso de drogas psicodélicas y de la marihuana”. (De paso podríamos decir que no sólo se benefician las personas: para el año fiscal 2016-2017, MAPS tuvo ganancias netas de U$ 15.135.003, ¡y eso que aún no cuentan con ganancias derivadas de la comercialización de ningún producto o paquete terapéutico! 

Básicamente lo que hacen es conseguir fondos y gestionar la aprobación legal para la investigación de sustancias listadas como ilegales para el gobierno de los EEUU. Actualmente, MAPS impulsa, acompaña o financia, según el caso, la investigación de una serie de sustancias, dentro de los que se incluye el uso medicinal de la marihuana, la psicoterapia asistida por LSD, terapia con ibogaína para el tratamiento de las adicciones, tratamiento asistido por ayahuasca, psicoterapia asistida por MDMA… y muchos otros: ketamina, kratom, LSA, mescalina, psilocibina, salvia divinorum. De todos los compuestos investigados por esta Asociación, la que picó en punta fue el Éxtasis, perdón, el MDMA, para ser empleado en la terapia asistida por MDMA.

Terapia asistida por MDMA: terapia de innovación

En agosto del 2017, MAPS obtuvo la designación de Terapia de Innovación (Breakthrough Therapy Designation, BTD) de la FDA para la psicoterapia asistida con 3,4-methylenedioxymethamphetamine (o MDMA, o éxtasis) para el tratamiento del Trastorno por Estrés post-traumático. (3) Con esto, se permite el pase de ensayos clínicos de Fase 2 a ensayos clínicos de Fase 3. La designación de terapia de innovación supone que el esponsor está investigando un producto que aspira a tratar una patología seria o grave para la vida, con evidencia preliminar (los estudios de fase 2) que avalan una ventaja sustancial respecto de los tratamientos existentes. En el caso que hablamos, esta evidencia preliminar proviene de seis ensayos de Fase 2 financiados por MAPS, llevados a cabo entre el 2004 y el 2017. 

El MDMA no es una droga 

En la sección de preguntas frecuentes de MAPS, está la siguiente: “¿Es lo mismo MDMA que éxtasis?” Respuesta: “No. MDMA no es igual a éxtasis. Las sustancias que se venden ilegalmente en el mercado negro bajo el nombre de éxtasis a menudo contienen MDMA, sí, pero frecuentemente también contienen ketamina, cafeína, benzodiacepinas y otros narcóticos y estimulantes. En Estudios de laboratorio, el MDMA puro –pero no el éxtasis- ha demostrado ser suficientemente seguro para el consumo humano cuando se lo toma una limitada cantidad de tiempo y en dosis moderadas”.

¿Qué es entonces el MDMA y cómo funciona? 

Lo que nos dicen, intentando una fusión entre un lenguaje técnico y coloquial, es que el MDMA es una feniletilamina modificada, que promueve la empatía y la compasión por uno mismo y los demás. El MDMA estimula la liberación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y puede actuar de manera directa sobre receptores adrenérgicos, colinérgicos y serotoninérgicos. Además, eleva los niveles de oxitocina, efecto mediado de forma directa o indirecta por acción sobre los receptores 5HT1A, 5HT2A y  5HT4, pero que también aumenta los niveles de prolactina, vasopresina, ACTH y cortisol. Hasta hace un tiempo creo que se decían de un fármaco que hacía todas estas cosas que es un fármaco “sucio”.

¿¡Qué se puede sacar en limpio de todo eso?! 

Esto nos dicen los autores: el MDMA posee un perfil farmacodinámico único que incluye un incremento de la empatía emocional, del sentimiento de cercanía interpersonal, mayor conducta pro-social y un incremento en la habilidad para tolerar recuerdos perturbadores y menor malestar en respuesta a la exclusión social. 

Ajá, ¿pero y por qué funciona? Aparentemente el MDMA aumenta la extinción del miedo, la re-consolidación de los recuerdos, incrementa la alianza terapéutica, amplía la ventana de tolerancia ante pensamientos o experiencias que producen malestar y re-abre o aumenta un periodo crítico para la experimentación de recompensa social. 

Y los autores concluyen  tentativamente (el oxímoron es propio de la jerga científica): es probable que estos efectos del MDMA incrementen la efectividad de la psicoterapia. La propia Rachel Yehuda dice que “la psicoterapia asistida por MDMA ha demostrado una eficacia terapéutica superior que cualquier otra psicoterapia o medicación para el TEPT” y que, “a diferencia de otras terapia, la reducción sintomática se mantuvo luego de un único curso de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Y los efectos duraron: más de dos tercios de los pacientes continuaban sin TEPT un año después del tratamiento”. (https://inside.mountsinai.org/blog/five-things-to-know-about-mdma-assisted-psychotherapy-for-ptsd/).

En una época en la que se quiere profundizar y profundizar más en el conocimiento de los mecanismos biológicos íntimos que subyacerían a los trastornos mentales, viene un producto que hace un poco de todo en el cerebro, de manera indiscriminada, y aun así superaría lo que ya existe. Si todo va bien, tendremos el florecimiento de clínicas de psicoterapia asistida por MDMA para el 2022. 

Jabones Flotadores

No quisiera que pase desapercibido en una nota al pie, por eso lo inserto aquí como una enfática recomendación. Uno de los miembros actuales del comité ejecutivo de MAPS es el Dr. David Bronner, quien es también el presidente ejecutivo de una fábrica de jabones legendaria de los EEUU, la Dr. Bronner’s Magic Soaps (https://www.drbronner.com/), que en los años ’70 logró combinar la fabricación de jabones naturistas con una ristra de creencias esotéricas y espirituales. Recomiendo que visiten la página y se adentren en la historia de esta empresa. No pude confirmar si el Dr. Bronner es médico de verdad, pero sí que tiene un gran sentido del humor, que se expresa en su manera de presentarse: “David Bronner is Cosmic Engagement Officer (CEO) of Dr. Bronner’s Magic Soaps”.) 

Instituto Usona y Psilocibina

A fines de noviembre del 2019, la FDA le otorgó la designación Terapia de Innovación al programa desarrollado por el Instituto Usona (https://www.usonainstitute.org/) para el uso de la psilocibina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (https://www.businesswire.com/news/home/20191122005452/en/FDA-grants-Breakthrough-Therapy-Designation-Usona-Institutes). El Instituto Usona es otra de estas asociaciones sin fines de lucro cuyas páginas se parecen a anuncios de locales de spa, que se “especializó”, en el estudio de la psilocibina. 

La psilocibina, también estudiada por Hofmann y comercializada por Sandoz en la década de 1940, es un producto que se extrae de los “hongos alucinógenos” u “hongos mágicos”, inmortalizada en ese horripilante tema de Las Manos de Filippi. Hay dos líneas de investigación principales en relación con la psilocibina. Una es la aplicación de este compuesto para el tratamiento de la ansiedad y la depresión asociada al término de la vida (o sea, a la proximidad de la muerte) y la otra para la depresión resistente. 

Ansiedad y depresión asociada al término de la vida. 

Respecto de la primera aplicación, en un renombrado estudio, que granjeó un hiato terapéutico para la psilocibina, se empleó este compuesto en pacientes con cáncer terminal con síntomas de ansiedad y/o depresión (4). El procedimiento consistió en la administración de dos dosis de psilocibina, una dosis baja (1 o 3 mg) que oficiaba de placebo y una dosis alta (22 o 30 mg), suministrada cada 5 semanas y con un seguimiento de 6 meses. La dosis alta o terapéutica de la psilocibina produjo mayores reducciones en las escalas auto y heteroadministradas de depresión y ansiedad, junto con un incremento en la calidad de vida, en encontrarle sentido a la vida, en optimismo y en disminución de la ansiedad ante la muerte. A los 6 meses, el 80% de los pacientes mantuvo la reducción sintomática. 

Me resulta difícil contener algún comentario respecto de este estudio, o de otros semejantes. Básicamente lo que dicen es que una persona que se está muriendo, que sabe que se va a morir en un plazo más o menos cercano, que desarrolla “ansiedad o depresión”, puede recuperarse de esa ansiedad y depresión gracias a, y lo voy a poner en estos términos poco amable, ser drogado. No sé, quizás yo también prefiera sentirme en otra condición mental y espiritual, suena raro, pero si el camino no se tuerce, será una nueva prescripción autorizada. 

Psicolocibina para la depresión resistente

La otra línea de investigación es el uso de la psilocibina para la depresión resistente (5).  Varios estudios demostraron mejoría en los síntomas depresivos luego de la aplicación de la psicoterapia asistida por psilocibina (6). Son investigaciones abiertas, pequeñas, que plantean algo semejante a lo que ya se vio para la esketamina: alivio más rápido, dentro de la primera semana y que se sostiene, hasta ahí, no del todo, hasta a los 6 meses posteriores. Como decíamos más arriba en relación con el MDMA, pequeños estudios de este tipo lleva a que también la psilocibina adquiera el título de Terapia de Innovación, en este caso para la depresión resistente. 

Otras situaciones clínicas para las que viene siendo estudiada la psilocibina 

Las aplicaciones de la psilocibina no quedan limitadas a estas dos indicaciones (ansiedad y depresión asociada al término de la vida y depresión resistente). Un repaso a vuelo de pájaro nos dice que el 80% de las personas con hábito tabáquico de larga data pudieron mantener una abstinencia a los 6 meses del seguimiento luego de dos sesiones con psilocibina (7), también, como alguna vez lo hizo el luego co fundador de Alcohólicos Anónimos utilizando LSD, la psilocibina se empleó para la dependencia alcohólica (8), para la anorexia nerviosa, la Enfermedad de Alzheimer, para el tratamiento del TOC (9). 

¿Cómo trabaja la psilocibina? ¿Cuál es el mecanismo por el que hace efecto la psilocibina (y otros psicodélicos)?

Si los psicodélicos quieren ingresar en la arena del rigor científico, asumiendo los mismos principios (al menos el principio de que resulta importante conocer el mecanismo de acción) que sus primos con licencia para ser recetados, se van a topar con las mismas falacias o explicaciones parciales, pero cumplir con la máxima de conocer el mecanismo de acción no da la impresión de que vaya a aportar demasiado. 

Tomemos como ejemplo algunas de las explicaciones que se vertieron acerca del mecanismo de acción de la psilocibina: 

Explicación 1: Los mecanismos neuropsicofarmacológicos de los efectos terapéuticos de la psilocibina permanecen especulativos. La psilocina, metabolito activo de la psilocibina es un agonista 5-HT2A que afecta directa e indirectamente varias áreas corticales y subcorticales y altera las dinámicas de la red cerebral, pero cómo esto produce efectos terapéuticos permanentes aún está por establecerse (4).

Explicación 2: El tratamiento con psilocibina se cree que ayuda a flexibilizar los patrones habituales de pensamiento y conducta que subyace a las depresiones resistentes al tratamiento, a la ansiedad, a las obsesiones, compulsiones, TEPR, adicciones, trastornos de la conducta alimentaria y dificultares de la personalidad. (Me hace acordar los membretes de los certificados de los médicos que dicen: Dr. Juan Pérez – Fobias, pánico, estrés, depresión, problemas de pareja). La psilocibina actúa sobre el sistema serotoninérgico, “relajando” los mecanismos cerebrales que median la conducta y el pensamiento. Mientras eso ocurre, viejos patrones se “disuelven” y se introduce una “ventana de oportunidad” terapéutica. Los pacientes que reciben psilocibina lo describen como un “soñar despierto”, con nuevos conocimientos y entendimientos acerca del por qué de su sufrimiento. Esto puede sembrar una “semilla de cambio” psicológico.  https://www.kcl.ac.uk/ioppn/depts/pm/research/cfad/psilocybin-trials 

Las comillas están en el texto original: menos mal, porque si no hubiera parecido poco serio. 

Explicación 3: Un reciente estudio descifró algunos de esos mecanismos moleculares. En este estudio, los psicodélicos demostraron promover plasticidad neuronal funcional y estructural. Los principales hallazgos incluyen incremento de la neuritogénesis (sic), espinogénesis y sinaptogénesis in vitro y en vivo. Estos cambios morfogénicos se producen por un incremento… (¡Adivinen!), sí, por un incremento del BDNF, el cual regula la plasticidad neuronal mediante la activación de un blanco mecanístico de la rapamicina (mTOR), una cascada de señalización clave modulada también por los antidepresivos estándares y por drogas antineurodegenerativas (10). 

Explicación 4: (https://beckleyfoundation.org/about/the-foundation/). Al emplear fMRI para estudiar la firma neural de la psilocibina en personas deprimidas, encontramos que la psilocibina puede efectivamente “resetear” la actividad de circuitos cerebrales claves, que se conoce que tienen un rol importante en la depresión. Parece haber una relación entre el pico de la experiencia y el incremento en el post-tratamiento en la conectividad entre ciertas regiones cerebrales. Esto significa que la psilocibina realmente incrementa la respuesta a los estímulos emocionales negativos. Esto puede sonar sorprendente, pero el equipo encontró que la fortaleza de esta respuesta incrementada se correlaciona con una mayor mejoría. Esto implica que la terapia asistida por la psilocibina trata la depresión al incrementar la reactividad emocional. 

Explicación 5: Estudios adicionales con fMRI demostraron que la psilocibina interrumpe la conectividad de la red neuronal por defecto, induciendo un estado neuroplástico temporario que puede hacer que la persona esté más susceptible y receptivo para las funciones cognitivas y con un contenido accedido con la psicoterapia de apoyo no directiva co-administrada (11). 

La explicación total: la experiencia mística

Pero la posta, y que subyace como explicación para todos los alucinógenos, es que la clave de su eficacia es la calidad e intensidad de la experiencia mística o espiritual. Ésta resulta crucial para lograr los resultados “terapéuticos”, existiendo una correlación significativa entre dicha experiencia mística, en especial si es vivida como personalmente significativa, y la reducción sintomática. 

Las alianzas estratégicas detrás de la aprobación de estos productos

Mientras que a nivel mundial se produjo un declive, cuando no una interrupción total de la investigación acerca de las drogas alucinógenas para su aplicación terapéutica, quedando como una curiosidad de revistas o libros científicos de la época, o como una práctica snob para quienes buscaban nuevas experiencias en la vida, en ciertos círculos se mantuvo cierto interés por estas drogas, manteniendo la fe en sus potenciales propiedades terapéuticas. 

Así, se siguió curioseando a pequeña escala, particularmente por parte de asociaciones (amigas) de estos productos. En efecto, científicos marginales, profesionales de diferentes campos y público en general permanecieron fieles a la exploración de estas sustancias a las cuales, por alguna razón, estaban encariñados, acaso convencidos de que tenían algo para aportar al bienestar del mundo. La suma de estas iniciativas y pequeños ensayos fue dando por resultado que algunos trascendieran por promisorios y lograran llamar la atención (llamaron la atención, enfatizamos, en un interregno farmacéutico, en un periodo en el que no pasa gran cosa) no de la industria farmacéutica sino de institutos asociados a universidades. 

De este modo, y dejando de lado el caso de la esketamina, los alucinógenos están avanzando por ese camino, que no incluye, por ahora, a la industria farmacéutica. 

El King´s College London (https://www.kcl.ac.uk/ioppn/depts/pm/research/cfad/psilocybin-trials) está a full con la psilocibina e informa sobre los resultados de la psilocibina en Depresión resistente y del impacto de la psilocibina en la función cognitiva en participantes sanos. Este Instituto estableció estrechos vínculos de colaboración (o sea, recibe dinero) con Compass, una “compañía comercial de ciencias de la vida”. Y ya vienen avanzando a estudios de Fase 2. 

Por su parte, otra alianza de patrocinio se da entre el Instituto Usona y la Johns Hopkins University y con otros centros académicos de los EEUU (NYU School of Medicine, University of California San Francisco, Yale University, University of Wisconsin-Madison, Great Lakes Clinical Trials, y Segal Trials. Todos ellos forman parte del PSIL201, estudio de Fase 2 que estudia la psilocibina para el trastorno depresivo mayor (Usona Institute, https://usonaclinicaltrials.org/). 

La Univeridad Johns Hopkins se muestra muy interesado en este tipo de productos, habiendo creado para tal fin el Centro para investigación de la conciencia y psicodélicos (Center for Psychedelic & Consciousness Research, CPCR), que busca investigar “fármacos que expanden la conciencia para expandir las opciones de tratamiento”.  Entonces, además de participar en los estudios de depresión, también estudias los potenciales usos de la psilocibina para la anorexia nerviosa (https://hopkinspsychedelic.org/anorexia), para la depresión en etapas tempranas de la Enfermedad de Alzheimer (https://hopkinspsychedelic.org/alzheimers) y para ¡mejorar la calidad de apreciación de las experiencias espirituales en personas religiosas (https://csp.org/docs/implications-for-religious-scholarship (Here and Now: Discovering the Sacred with Entheogens). Básicamente se propone que la propensión de estos compuestos para provocar la aparición de formas místicas de conciencia en voluntarios sanos, podría aplicarse para estudiosos religiosos, especialmente los interesados en el estudio del misticismo.

Conclusiones: ¿En qué contexto de la industria farmacéutica resurgen estos compuestos?

Hablemos a favor. Digamos que es muy positivo que se revisen resultados, que se retomen líneas de investigación que quedaron relegadas para la sorna, acumuladas en journals o libros usados en mesas de saldo. Habla a favor de la ciencia que exista una apertura que eluda la censura de los prejuicios y que se investigue por fuera de ellos. En suma, el resurgir del interés por productos medicinales que habían sido desechados de la clase alta de la industria farmacéutica puede ser loable (12). 

Pongámosle que el problema no fue su falta de eficacia sino que comenzaron a ser mal vistos, que sus resultados se vieron superados por el uso recreacional y/o el abuso de dichos compuestos, que tuvieron que cargar con el peso de la época en que les tocó existir, y que ahora, al volver a ellos, la comunidad científica descubre una meca prometedora que se abre a la terapéutica psiquiátrica, que aguardaba ser redescubierta y que, de algún modo, nos lo estábamos perdiendo. 

Aun así, asumiendo que tienen todo a su favor (cosa sobre la que es dable dudar), no se puede ser inocentes respecto del contexto en el que estos re-emergen. Nos referimos al estancamiento, desconcierto y, acaso, desinterés en que se encuentra la industria farmacéutica con relación al desarrollo de psicofármacos. El acento puesto en la medicina de precisión, en la acumulación de datos que pretende establecer un criterio prescriptivo basado en la tolerancia (a los efectos secundarios) antes que en la efectividad (es decir, en la reducción de los síntomas que conforman el padecimiento de un paciente), por asumir que en cuanto a la efectividad, prácticamente todos los fármacos, sean nuevos o viejos, tienden a equipararse, puede entenderse como una forma elegante de zafar de la falta de respuestas que hay por parte de la industria a las necesidades terapéuticas incompletas. ¿Acaso uno como paciente no preferiría bancarse un poco la falta de deseo sexual o el aumento de peso si al cabo de un tiempo se ve liberado del padecimiento mental? Contentarse con menos, contentarse con que el fármaco no caiga mal y que, quizás, permita aliviar los síntomas, es una aspiración mediocre. 

Entonces, en esa mediocridad psicofarmacológica, los nuevos compuestos, estas drogas devenidas fármacos de elite, tienen el camino facilitado.  

Bibliografía

  1. Reiff et al. Psychedelics and Psychedelic-Assisted Psychotherapy. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19010035).
  2. Mithoefer et al., 2015. A Manual for MDMA-Assisted Psychotherapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. https://maps.org/research-archive/mdma/MDMA-Assisted-Psychotherapy-Treatment-Manual-Version7-19Aug15-FINAL.pdf
  3. Feduccia AA et al. Breakthrough for Trauma Treatment: Safety and Efficacy of MDMA-Assisted Psychotherapy Compared to Paroxetine and Sertraline. Front Psychiatry. 2019 Sep 12; 10:650.
  4. Griffiths RR et al. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol. 2016 Dec; 30(12).
  5. Carhart-Harris RL et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: six-month follow-up. Psychopharmacology (Berl), 2018. 
  6. Carhart-Harris RL et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry, 2016.
  7. Johnson MW et al. Pilot study of the 5-HT2AR agonist psilocybin in the treatment of tobacco addiction. J Psychopharmacol 2014; 28: 983–92. 
  8. Bogenschutz J et al. Psilocybin-assisted treatment for alcohol dependence: a proof-of-concept study.Psychopharmacol. 2015 Mar;29(3):289-99. 
  9. Moreno FA et al. Safety, tolerability, and efficacy of psilocybin in 9 patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2006 Nov;67(11):1735-40.
  10. Inserra A. Current status of psychedelic therapy in Australia and New Zealand: Are we falling behind? Aust N Z J Psychiatry. 2019 Mar; 53(3): 190–192. 
  11. Carhart-Harris RL et al. The entropic brain: a theory of conscious states informed by neuroimaging research with psychedelic drugs. Front Hum Neurosci 2014; 8:20.
  12. Nutt D. Psychedelic drugs—a new era in psychiatry? Dialogues Clin Neurosci. 2019 Jun; 21(2): 139–147. 

Texto publicado en ATLAS 19 (junio 2020)

One Comment

  • MB

    Excelente, muy completa la nota. Solo quisiera saber si en Argentina se están haciendo estudios sobre el uso de mdma y la psilocibina, porque si es así me encantaría colaborar.
    Por otro lado, me pregunto qué pasa que queda tan relegado el saber chamánico sobre el tema. Acaso por no ser «científico» es menos válido?
    Saludos!

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